La Macula nel distacco di Retina Regmatogeno
Il distacco di retina regmatogeno viene normalmente trattato con disparate tecniche chirurgiche che vanno dalla chirurgia episclerale (cerchiaggio e piombaggio) alla chirurgia vitreoretinica a secondo delle caratteristiche del distacco stesso.
Normalmente l’esito inteso come riaccollamento anatomico della retina avviene con percentuali molto elevate, superiori al 90%.
Per quanto riguarda il risultato funzionale, vari fattori possono limitarne la riuscita .
Tra questi fattori certamente un ruolo preponderante è legato alle complicanze maculari secondarie alla stessa operazione chirurgica.
Esse sono presenti con diversa percentuale sia per gli interventi eseguiti con tecnica episclerale (SB) sia per quelli effettuati con chirurgia vitreoretinica (PPV).
La patogenesi di queste complicanze se per alcune di esse è nota, per altre (la maggior parte) è ancora incerta e numerose sono le ipotesi suggerite dagli autori.
Naturalmente l’esistenza di questa incertezza in campo patogenetico comporta una difficoltà ad effettuare un adeguato trattamento ed anche una profilassi relativa.
Nella TABELLA 1 sono esposte le più comune complicanze maculari per intervento di distacco di retina che tratteremo separatamente.

Tabella 1

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Tabella 2

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Per quanto concerne la prevalenza di questo tipo di complicanze facciamo
riferimento a una casistica ottenuta presso l’Ospedale di Monza relativa ad
interventi effettuati negli anni 2014 e 2015.
Si tratta di 1050 operazioni da cui sono stati selezionati 265 casi per i quali si è ottenuta una disponibilità di almeno due OCT post-operatori (in un range tra 8 e 380 giorni).
Per questi interventi in 92 casi è stata adottato un intervento con tecnica episclerale (SB) e in 173 un intervento con tecnica endoculare (PPV).
I dati relativi sono esposti in TABELLA 2.

Dall’esame della casistica le complicanze maculari che presentano una frequenza maggiore sono la presenza di fluido sottoretinico e le membrane epiretiniche.
Descriviamo ora separatamente le varie complicanze esposte nella TABELLA 1.

A) FLUIDO SOTTORETINICO PERSISTENTE

Condizione patologica già nota da tempo ai chirurghi retinici è stata definita da Machemer nel 1983 come “Micro sollevamento bolloso unico o multiplo della retina dopo il riappianamento chirurgica” (cit.).
Ha un’incidenza molto variabile a seconda dei diversi studi : dal 9,3% al 94% dopo un mese (cit.).
Sono riconosciuti come fattori di rischio l’età giovanile del paziente e la tecnica chirurgica (episclerale).
La patogenesi ancora non è chiara. Sono state proposte diverse teorie:

  • Shift di fluido sottoretinico per azione meccanica (incompleta evacuazione, tamponamento)
  • Trazionale per presenza di una membrana epiretinica
  • Compromissione della pompa epiteliale
  • Fattori infiammatori (retinopessia, uveite, etc.)
  • Differente composizione del fluido sottoretinico per distacco di retina di lunga data (rotture inferiori, occhi ambliopici, macula-off per lunghi periodi, etc.)

La diagnosi viene effettuata fondamentalmente mediante l’esame OCT che consente di evidenziare :

  • La presenza o meno di MER (enface OCT)
  • La composizione del fluido (diversa reflettività)
  • Collegamento con falde residue periferiche
  • Alterazioni strutturali della fovea esterna

La ripresa funzionale è legata al riassorbimento del liquido che normalmente avviene in alta percentuale entro un anno.
La velocità di riassorbimento è maggiore dopo la PPV che dopo SB, probabilmente a causa della diversa composizione e densità del fluido sottoretinico.
La funzione visiva può rimanere tuttavia ridotta anche dopo il riassorbimento del liquido così come la presenza di metamorfopsie.
Diversi trattamenti sono stati suggeriti per questa complicanza :

  • Il laser ARGON volto a stimolare l’epitelio pigmentato e la sua funzione pompa
  • Il trattamento medico con inibitori dell’anidride carbonica per via generale e anti-infiammatori per uso topico
  • Il trattamento chirurgico / iniettivo con asportazione di eventuale MER e iniezione in camera vitrea di cortisone a lento rilascio

B) EDEMA MACULARE

E’ caratterizzato dalla presenza di liquido nei vari strati retinici sia sotto forma diffusa che in forma cistica.
Ha un’incidenza maggiore dopo vitrectomia che dopo approccio episclerale.
L’incidenza è ancora più elevata dopo intervento combinato per cataratta.
Due sono le ipotesi patogenetiche più accreditate:

  • Quella trattiva (MER)
  • Quella infiammatoria con alterazione della barriera ematoretinica e conseguente accumulo di liquido extracellulare (edema extracellulare) o intracellulare (edema intracellulare) con effetto citotossico

L’incidenza aumenta sensibilmente (fino al 22%) in presenza di tamponamento con PDMS e presenta un miglioramento del quadro dopo la rimozione dell’olio di silicone . Si pensa che ciò sia dovuto all’elevata viscosità del PDMS che rende difficile il trasporto di molecole dalla retina alla camera vitrea oppure ad una riduzione dell’ossigenazione preretinica ma è anche ipotizzata la presenza di un’alta concentrazione di fattori proliferativi e di VEGEF nello spazio premaculare.
E’ tuttavia possibile anche la comparsa di edema maculare dopo la rimozione del PDMS (foto).
Ciò può essere attribuito al venir meno della protezione effettuata dall’olio di silicone sulla regione maculare nei riguardi di fattori infiammatori provenienti dall’uvea anteriore.
La terapia dell’edema maculare risente delle incertezze relative alle ipotesi patogenetiche e può essere:

  • Medica : FANS, steroidi, inibitori dell’anidride carbonica
  • Chirurgica, se si tratta di un edema trazionale. In questo caso il peeling della ILM può consentire una riduzione dell’incidenza dell’edema sia per aumento dell’ossigenazione retinica che per la riduzione della produzione di VEGEF oltre che per il determinarsi di un gradiente di flusso verso la camera vitrea.
  • Iniettiva : steroidi a lento rilascio

C) PIEGHE MACULARI/ DISLOCAZIONE MACULARE

Si presentano dopo trattamento per distacco della retina sia con tecniche episclerali sia con tecnica endooculare con un’incidenza sino al 3% dei casi (cit. e foto).
La sintomatologia varia ed è caratterizzata per le pieghe maculari da presenza di scotoma centrale, metamorfopsie, riduzione dell’acutezza visiva.
Nel caso invece della dislocazione maculare la sintomatologia è pressoché inavvertita.
I fattori di rischio sono legati soprattutto alle caratteristiche del distacco della retina: una recente insorgenza (fluido sottoretinico meno viscoso), un’alta elevazione del distacco (DR bolloso), rotture dei settori superiori con macula off (ma può verificarsi anche con macula on per dislocazione del fluido sottoretinico).
Ci sono poi fattori relativi all’intervento come il tamponamento con aria/gas e l’incompleta evacuazione del fluido sottoretinico.
Un altro fattore di rischio di grande rilevanza è il posizionamento postoperatorio errato (paziente seduto anziché prono)
La diagnosi è principalmente rappresentata dall’esame OCT per la piega maculare e dall’autoflorescenza per la dislocazione maculare (presenza di linee iperfluorescenti parallele e superiori ai vasi retinici per l’elevata attività dell’epitelio pigmentato retinico sito nel letto ordinario dei vasi retinici)
Trattamento delle pieghe maculari
Fondamentale, conoscendo la patogenesi, è la prevenzione atta ad eliminare i fattori di rischio relativi alla chirurgia.
Nel caso della tecnica episclerale occorre evitare bolle di gas intraoculare di grosse dimensioni ed impianti molto larghi e rilevati.
Grande attenzione deve essere posta al posizionamento postoperatorio immediato che deve essere prono e protratto per almeno dodici ore.
Nel caso dell’intervento di vitrectomia occorre che l’evacuazione del liquido sia più completa possibile onde evitare la dislocazione sottomaculare del fluido durante gli scambi.
Anche in questo caso il posizionamento postoperatorio immediato sarà in posizione prona.
Il trattamento chirurgico della piega maculare è pressoché d’obbligo data la scarsa tendenza alla riduzione spontanea.
Va effettuato prima possibile e comporta sempre un atto di chirurgia vitreoretinica.
Con un accesso alla retina posteriore si determina il sollevamento della macula mediante iniezione di BSS sottoretinico. Si asporta eventuale MER, si pratica una retinotomia temporale superiore e si inietta PFCL. Successivamente si effettua lo scambio con gas o olio e nel postoperatorio si adotta una posizione prona per 12 ore

D) MEMBRANE EPIRETINICHE

Hanno un’incidenza simile sia dopo cerchiaggio che dopo vitrectomia (4-9%).
Sono da considerarsi fattori di rischio una maggiore durata del distacco, la estensione delle rotture e la loro sede (equatoriali o posteriori).
La patogenesi nella chirurgia con cerchiaggio è rappresentata da una trazione maculare.
Nel caso invece della vitrectomia sono rilevanti i fattori infiammatori, la presenza di un residuo jaloide (schisi vitreale preoperatoria).
Altro fattore è rappresentato dalla migrazione di cellule del EPR e di fattori proliferativi provenienti dalle rotture.
Trattamento
Il trattamento delle membrane epiretiniche è essenzialmente chirurgico e comporta un intervento di chirurgia vitreale con peeling delle membrane previa colorazione.
Nell’ambito della prevenzione soprattutto in presenza di fattori di rischio elevati (miopia, rotture giganti, iniziale PVR) va estendendosi presso i chirurghi la pratica di un peeling della membrana limitante interna LMI durante l’intervento primario.

Membrana Epiretinica

membrane-epiretiniche

Foro Maculare

foro-maculare

E) FORO MACULARE

La comparsa di un foro maculare a seguito di un intervento per distacco della retina ha un’incidenza relativamente bassa, pari circa all’1%.
Essa è maggiore dopo gli interventi di vitrectomia pur potendosi verificare anche dopo gli interventi di cerchiaggio.
L’ipotesi più accreditata per quest’ultimo tipo di intervento è quella della trazione vitreomaculare.
Nel caso della vitrectomia la patogenesi non è chiara.
E’ stata supposta la rimozione incompleta della ialoide posteriore, la formazione di MER o la contrazione della MLI.
Ancora si è pensato all’evoluzione atrofica di cisti foveali e da ultimo ad una patogenesi iatrogena per il peeling della ialoide aderente.
Quest’ultima ipotesi patogenetica è conseguente all’introduzione da parte di svariati autori della tecnica di asportazione della MER durante l’intervento di distacco di retina come prevenzione alla formazione di membrane epiretiniche maculari.
Il trattamento è chirurgico e non si distingue dal trattamento del foro idiopatico: vitrectomia più peeling di MLI più tamponamento con aria o gas. Anche il risultato anatomico è simile a quello dei fori spontanei mentre il risultato funzionale può essere limitato dal precedente distacco della retina.

F) EMORRAGIE SOTTOMACULARI

Si tratta di una complicanza molto grave in grado di determinare la perdita funzionale per l’azione tossica del sangue sui fotorecettori.
Sono perlopiù iatrogene e possono avvenire durante le manovre evacuative nel trattamento con tecnica episclerale a causa di un brusco ipotono mal controllato (cerchiaggio) oppure possono conseguire ad un distacco emorragico di coroide più frequente in corso di vitrectomia (specie in pazienti fortemente miopi).
Si tratta sempre di una complicanza intraoperatoria e si verifica con un’incidenza che va dal 3,5% dopo SB al 0.9% dopo PPV.
Il trattamento dev’essere immediato ed in genere rappresenta una forte complessità.
Innanzitutto si richiede il passaggio alla chirurgia vitreoretinica con evacuazione attraverso le rotture del sangue sottoretinico, con iniezione con PFCL e successivamente con tamponamento mediante gas o olio di silicone.
Soltanto nel caso del distacco emorragico di coroide, qualora il rapido coagularsi del sangue nello spazio sottoretinico e sovracoroideale non consenta l’evacuazione totale ed immediata del sangue, sarà necessario un secondo intervento a distanza in genere di due settimane onde ottenere la lisi del coagulo e facilitare l’evacuazione del sangue attraverso una sclerotomia periferica.

F) ALTERAZIONI MICROSTRUTTURALI/ATROFIA EPR

Sono soprattutto a carico degli strati retinici esterni.
Coinvolgono la membrana limitante esterna e la giunzione IS/OS dei fotorecettori.
L’analisi con l’OCT consente di effettuare un quadro sufficientemente completo e ci suggerisce la prognosi che sarà peggiore nel caso di interruzione della banda iperreflettente IS/OS.
Fattori di rischio devono ritenersi la durata del sollevamento maculare prima dell’intervento ed anche la tecnica chirurgica adottata (sembrano più frequenti dopo PPV).
Queste alterazioni hanno un’influenza sulla prognosi funzionale anche se, secondo vari autori, è possibile una ricostruzione del segmento IS/OS a distanza di un anno (cit. e foto).
Si può ritenere quindi che la durata del distacco della regione maculare sia un importante fattore di rischio per lo sviluppo di alterazioni microstrutturali della macula. E’ ritenuto significativo l’impatto sull’acutezza visiva finale per una durata superiore ai tre giorni del distacco maculare.
Si ritiene in questo caso che ci sia un rischio di deterioramento dell’acutezza visiva superiore a 2,8 volte.
Ciò può essere determinante nell’indicazione della priorità all’intervento per i distacchi di retina con macula OFF.

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